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后纵隔炎症伴卹中一例并医学文献复习

日期:2018-06-20 21:55 作者:上海论文网 编辑:lgg 点击次数:184
销售价格:0 论文编号:el2018062021552617203 论文字数:0 所属栏目:医学论文
论文地区: 论文语种:其他 论文用途:其他
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本文是一篇医学论文,医学写论文的目的就是进行学术交流,最终是给人看的,因此,论文必须具有可读性,即文字通顺,结构清晰,所用词汇具有专业性,而且是最易懂,最有表达了的字眼。

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引言
 
研究目的
通过后纵隔炎症(posterior mediastinal inflammation, PMI)伴血肿(posteriormediastinal hematoma, PMH)这一少见病例的报道,综合国内外文献复习,以增强临床医生对后纵隔非肿瘤占位性疾病(non-neoplastic diseases, NND)的认识,提高其诊断和鉴别诊断能力,以减少误诊误治的发生。
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研究方法
采用回顾性研究分析,通过回顾 1 例后纵隔炎症伴血肿的临床病例诊疗经过,结合文献复习,收集从 2007 年 1 月至 2016 年 12 月近 10 年间国内外杂志公开发表的共30 例有关后纵隔血肿(posterior mediastinal hematoma, PMH)的文献报道,比较、分析、整理、归纳并总结其临床特征,包括发生部位、诱因、基础疾病、起病方式、出血来源、主要检查手段、误诊疾病、处理方法和预后。
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结果
1、本病例患者经增强磁共振(enhanced magnetic resonance examination, eMRI)检查和 CT 引导下后纵隔肿物穿刺活检(CT guided needle biopsy, CT-GNB)证实,后纵隔占位病变为炎症伴血肿。给予积极抗炎、止血等对症治疗后,病情缓解,病灶明显缩小。近期电话回访,患者身体健康情况良好,无任何不适。2、综合文献报道的 30 例病例,归纳出后纵隔血肿特点如下:(1)血肿部位:明确血肿部位局限于后纵隔 9 例,后纵隔合并胸腔 9 例,后纵隔、余纵隔及胸腔 5 例,后纵隔及咽部 5 例,后纵隔及后腹膜或其他部位 2 例。(2)发病诱因:有明确诱因 18 例(60.0%),其中抗凝治疗者 2 例(6.7%),外伤史 5 例(16.7%),医源性操作 6 例(20.0%),剧烈咳嗽 1 例(3.3%),呕吐 2例(6.7%),饮食相关 2 例(6.7%),重体力诱发 1 例(3.3%)。不明原因 12 例(40.0%)。(3)基础疾病:有心、脑、肺、肝、肾及内分泌系统慢性疾病等基础疾病者 21例(70.0%),无基础疾病或基础疾病不详 9 例(30.0%)。(4)起病方式:急性起病 28 例,占 93.3%;慢性起病 2 例,占 6.7%。(5)出血来源:主动脉来源 9 例(30.0%),大中型静脉来源 3 例(10.0%),其他明确血管来源 8 例(26.7%),出血来源不明者 10 例(33.3%)。(6)临床症状:胸痛为首发表现的共 19 例,占 63.3%;明显呼吸困难 10 例,占 33.3%;咽下困难 4 例,占 13.3%;恶心呕吐 5 例,占 16.7%;上腹痛 4 例,占 13.3%;以寒战发热首诊 1 例,占 3.3%;有休克征象 4 例,占 13.3%。(7)相关检查:X 线或胸透检查 9 例,均提示纵隔增宽或扩大,或心影增大;CT 或 MRI 检查者 25 例,提示纵隔血肿或动脉瘤 19 例,占 76.0%。
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病例简介
 
患者女,71 岁,因“间断胸痛伴气促 1 天”于 2015-12-31 到当地卫生服务中心就诊。胸痛剧烈,但不向背部放射,休息后稍缓解,无发热、咳嗽、咯血、大汗、牙龈肿痛、吞咽困难等。接诊医生初诊“肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE)不能排除”,预防性予以低分子肝素抗凝治疗后,迅速转来我院。患者既往有胆囊切除史 1 年;无高血压、冠心病、糖尿病、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、牙龈炎、消化性溃疡、下肢静脉血栓栓塞症( vein thromboembolism, VTE)史。否认结核、乙肝、梅毒等传染病史。否认胸部外伤史。无药物、食物过敏史。查体:T36.5℃,P70次/分,HR18 次/分,Bp130/80mmHg。神志清晰,未见皮疹、黄疸和蜘蛛痣;口唇无发绀,颈静脉无怒张。双侧胸廓对称,无压痛;心界大小正常,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音和额外心音;两肺叩诊呈清音,听诊两肺呼吸音清,未闻及干、湿性啰音。右上腹可见一长 4cm 手术疤痕,腹平软,无压痛、反跳痛,未闻及异常血管杂音。双下肢无浮肿及静脉曲张。急诊胸部增强 CT(enhanced computer tomography scanning,eCT)(见图 1a、图 1b)示:食管胸段 T4 水平至贲门全段明显不均匀增厚,呈巨大软组织样肿块,管腔明显狭窄,最大层面约 58×37mm,增强后明显不均匀强化。诊断食管胸段周围改变,间质瘤可能,后纵隔神经源性肿瘤待排;双肺多发陈旧灶,左肺上叶肺大泡;肝脾多发钙化灶。胃镜检查提示浅表性胃炎,食管腔内全程未见异常。入院初步诊断:后纵隔占位,原因待查,纵隔肿瘤?
入院后完善相关检查:血、粪、尿三大常规、血沉正常。血清肝肾功能,肿瘤标志物 CEA(carcino-embryonic antigen, 癌胚抗原)、CA-199(carbohydrate antigen-199,糖链抗原 199)、NSE(neuron-specific enolase, 神经元特异性烯醇化酶),自身免疫全套,T-SPOT (结核感染特异性 T 细胞检测)试验,心肌酶谱均无异常。D-二聚560 ug/L、SCC (Squamous cell carcinoma antigen, 鳞状细胞癌抗原)2.2ng/ml、CYFRA21-1 ( Cytokeratin-19-fragment,细胞角蛋白 19 片段)2.48ng/ml、CRP(C-reactiveprotein, C 反应蛋白)12.5mg/L。心电图正常。腹部 B 超示肝、胆、脾、胰、双肾未见异常。电子支气管镜检查见气管中下段及双侧支气管开口轻度外压性狭窄。右下叶背段支气管肺泡灌洗液(bronchiallavagefluid, BLF)示脱落细胞、抗酸杆菌均阴性。经支气管镜 B 超引导下纵隔肿块穿刺(endobronchial ultrasound-transbronchial needleaspiration, EBUS-TBNA),穿出少量暗红色粘稠液体。穿刺液液基质细胞学( liquidbased cytology, LBC)检查未找到恶性细胞。PET-CT(Positron EmissionTomography-Computed Tomography,正电子发射计算机体断层显像)检查提示纵隔病灶区无明显代谢增高,中间为低密度区,考虑实性坏死或囊性实变,边缘清晰光滑;余无明显异常。结合病史,考虑后纵隔病灶良性或低度恶性可能性大。纵隔增强 MRI(见图 2a、图 2b)回报示食管胸段主动脉弓水平处至左心房层面,气管隆突处见团块状异常信号影,最大层面约 32×46mm,T1WI 边缘高信号,内部高低混杂信号,T2WI 边缘呈低信号,内部稍高信号,增强后未见明显强化,相应食管受压改变,纵隔未见明显肿大淋巴结,考虑后纵隔占位病变,炎性病灶合并出血可能。为进一步排除肿瘤性病变,确立诊断,于入院后第 6 天行 CT 引导下经皮纵隔肿块穿刺,病理报告提示镜检穿刺组织为血凝块(大量红细胞及含铁血黄素沉积,伴少量淋巴细胞浸润。未见肿瘤组织和肿瘤细胞)。最后临床诊断为后纵隔炎症伴出血。患者经酚磺乙胺2g/日静滴止血、头孢地尼 0.1g 3/日口服抗感染治疗 1 周后,患者胸痛好转。出院 3月后随访,复查胸部增强 MRI 示病灶明显缩小(见图 3a、图 3b)。近期电话回访患者目前身体健康情况良好,无任何不适主诉。
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病例简介........9
资料和方法..............11
结果和讨论..............12
结论..............25
 
结果和讨论
 
一、结果
30篇有关后纵隔血肿的个案报道中,有关血肿发生部位、发病诱因、伴有的基础疾病、起病方式、出血来源、临床症状、主要检查手段、误诊疾病、处理方法和预后情况等临床特征,汇总见表1。通过 CT 或 MRI 检查,30 例患者的血肿分布情况详见表 2。30 例患者中,包括男性患者 17 例,女性患者 13 例。明确血肿部位局限在后纵隔者[3, 4, 6-12]9 例,约占 30.0%;后纵隔血肿合并胸腔积血者[13-21]9 例,占 30.0%;后纵隔、余纵隔合并胸腔积血[22-25]者 5 例,占 16.7%;后纵隔血肿累及颈咽部者[26-30]5例,占 16.7%;后纵隔血肿累及后腹膜或其他部位者[31, 32]2 例,占 6.7%。仔细查阅患者的病例资料,发现多数患者在发病前已有明确诱因(详见表 3)。在发病前有明确诱因的有 18 例(60.0%),其中抗凝[13, 15]治疗 2 例(11.1%),有外伤史[10, 16-18, 31]5 例(16.7%),医源性操作[4, 12, 13, 24, 29]6 例(20.0%),剧烈咳嗽[21]1例(3.3%),呕吐[6, 32]]2 例(6.7%),饮食相关[7, 27]2 例(6.7%),重体力诱发[9, 15]2例(6.7 %)。不明原因的 12 例(40.0%)。
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结论
 
1、后纵隔疾病虽以肿瘤性疾病较常见,但非肿瘤性疾病亦不可忽视。后纵隔炎症伴血肿比较少见,从 2007 年初到 2016 年年底 10 年间仅有 31 例报告。
2、后纵隔血肿产生的原因,主要可分为有明确诱因型和不明原因型,尤其需要警惕不明原因者。临床上详细病史采集,了解患者基础疾病史及发病诱因,对于后纵隔炎症伴血肿的诊断极为重要。结合和必要的影像学检查如 X 线 MRI 或 CT 检查,对于排除肿瘤、结核等常见原因,具有重大意义。
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